«Патология шейки матки подобна айсбергу: только незначительная часть процессов находится на ее поверхности и может быть замечена глазом» L.G.Koss

Введение

Прежде всего, я хочу тепло поприветствовать и поблагодарить Вас, уважаемые доктора, за то, что в существующем в наши дни информационном потоке Вы остановили свое внимание на предлагаемой монографии. Никогда раньше не было такого количества доступной информации на любую тему и в любом виде. «Редкостное, можно сказать, удовольствие в наши дни встретить человека, который что-то читает» - писал Энтони Берджесс в «Заводном апельсине». Поэтому решение выбрать какую-то книгу — это сознательный поступок, и я очень благодарен Вам за это, а также за то время, которое Вы попытаетесь выкроить из своего плотного графика, чтобы прочитать то, что я хотел бы Вам предложить.

Заболевания шейки матки являются одним из основных объектов для обследования и лечения врача акушера-гинеколога. Диагностика этой патологии является одной из важнейших проблем в современной гинекологии, поскольку предраковые заболевания и рак данной локализации - одни из наиболее часто встречающихся заболеваний. Они нарушают функцию генеративной системы, снижают трудоспособность и продолжительность жизни женщин.

За последние 20 лет отмечается значительное возрастание частоты как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний шейки матки. В структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста доброкачественные заболевания шейки матки составляют 10-15% [29, 84, 102, 112, 113, 130, 143, 174, 177, 204, 246].

Своевременная диагностика и новые методики лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки способствуют снижению заболеваемости раком шейки матки. Несмотря на то, что в настоящее время рак шейки матки (РШМ) считается предотвратимой формой патологии, в нашей стране в структуре онкологической заболеваемости он занимает второе место среди всех локализаций гинекологического рака, уступая только раку молочной железы [28, 57, 119, 121, 156]. В России от рака данной локализации ежегодно умирают более 6000 женщин (4,7% больных злокачественными опухолями) – каждый день эта патология является причиной смерти 17 больных [63, 121]. Обозначилась тревожная тенденция роста частоты заболеваемостью РШМ у женщин репродуктивного возраста. Так, за последние 20 лет у женщин этого возраста заболеваемость РШМ увеличилась более чем в 2 раза [57, 111, 119, 162]. Следует отметить, что поздняя диагностика РШМ отмечается в 38,9% случаев [57, 111, 119, 121, 162].

Отмечено, что одним из важнейших факторов, приводящим к увеличению частоты доброкачественных, предраковых заболеваний и РШМ является возрастание случаев инфицирования женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ), поскольку его длительное персистирование способствует развитию злокачественных эпителиальных поражений шейки матки [41, 75, 80, 87, 110, 120, 151, 178, 182, 184, 199, 237]. Разные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ [124, 130,179, 227, 239]. К группе высокого онкогенного риска относятся типы вируса 16, 18, 31, 33 [119, 121, 124, 197, 214]. Частота обнаружения ДНК онкогенных типов ВПЧ при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I степени составляет 25%, тогда как при CIN II и CIN III – 80 и 88% соответственно [6, 63, 85, 180, 181, 209, 235, 243, 246, 248].

В 2008 году за изучение роли ВПЧ в патогенезе РШМ немецкому ученому Харальду цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины. Высокий процент инфицирования ВПЧ, особенно молодых женщин, повышает риск развития предраковых заболеваний и РШМ. Ранняя диагностика и своевременное лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки безусловно будут приводить к снижению заболеваемости РШМ.

В связи с отсутствием клинических проявлений у большинства больных с предраковыми заболеваниями и РШМ, особое значение в клинической практике придается применению методов их ранней диагностики: цитологическому, кольпоскопическому, гистологическому и др.

В клинической практике одним из наиболее часто применяемых методов диагностики заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы является кольпоскопия. Кольпоскопия - это высокоинформативный метода диагностики патологии шейки матки, без применения которого сегодня невозможно представить обследование женщин с гинекологической патологией. Использование этого метода позволяет подобрать оптимальные методы лечения больных с различной патологией шейки матки, влагалища и вульвы, а также контролировать состояние эпителия шейки матки и влагалища в различные периоды жизни женщины.

В нашей стране до настоящего времени не приняты стандарты по ведению больных с патологией шейки матки. Кольпоскопическая диагностика входит в состав обычного осмотра врача акушера-гинеколога в женской консультации или поликлинике. Этот подход к ведению больных с патологией шейки матки отличается от принятых стандартов во многих странах Европы, где проведение кольпоскопического обследование зависит от результатов цитологического (скринингового) обследования (уточняет и/или дополняет это исследование). В большинстве случаев кольпоскопию применяют только в случае получения аномального цитологического мазка.

В настоящее время появилось большое число научных публикаций (в том числе, в интернете) по кольпоскопической диагностике заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы. Однако следует учитывать, что кольпоскопическая диагностика - это во многом субъективный, операторзависимый метод. Для грамотной кольпоскопической диагностики крайне важны не только знания врача, его квалификация и клиническая эрудиция, умение грамотно оценивать визуализируемые картины, но и наличие современной кольпоскопической аппаратуры. Как гласит народная мудрость: «Человек понимает только то, что он знает и видит». В связи с этим, врач акушер-гинеколог, проводя кольпоскопическое обследование, диагностирует только то, что знает и может видеть.

Кольпоскопия - это клинический метод обследования, который требует специальной подготовки и знаний врача. Практикующему врачу акушеру-гинекологу необходимо знание основ теории кольпоскопии и современных кольпоскопических классификаций, применяемых для оценки состояния шейки матки. Только это помогает проводить грамотную интерпретацию результатов кольпоскопического исследования с использованием современных кольпоскопических терминов. В последние годы при диагностике заболеваний шейки матки начали применять международную стандартизированную номенклатуру при интерпретации результатов кольпоскопического и цитологических методов исследований. Необходимость использования единой терминологии при описании кольпоскопической картины не вызывает сомнений, поскольку только применение стандартных критериев позволяет обеспечить преемственность и общность подходов к диагностике и тактике ведения больных с различными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы.

Долгое время в клинической практике наиболее признанной являлась Международная классификация кольпоскопических терминов, принятая на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме в 1990 году. С учетом последних данных, номенклатурный комитет Всемирной федерации по кольпоскопии подверг серьезному анализу применяемые врачами разных стран классификации. В результате этого, Международной федерацией по кольпоскопии и цервикальной патологии была предложена новая классификация, одобренная на 14 Всемирном конгрессе IFCPC в г.Рио-де-Жанейро (Бразилии) в июле 2011 года. Однако врачи акушеры-гинекологи плохо знакомы с ней и не используют ее в своей работе.

Цитологический метод является скрининговым методом в диагностике заболеваний шейки матки. Именно результаты этого метода во многом определяют дальнейшую тактику ведения больных с различной патологией шейки матки [86, 88, 129, 160, 166, 203, 210, 251, 254].

В последние годы произошли серьезные изменения в интерпретации цитологических заключений. Так, для стандартизации результатов цитологического исследования была разработана «Терминологическая система Бетесда» (Bethesda System) (1988) [247]. Она была создана как унифицированная система терминологии цитологических заключений для более эффективной передачи информации о результатах цитологического исследования от врачей-лаборантов – врачам акушерам-гинекологам [207, 220, 221]. Данная классификация, в отличие от предшествующих, более детально характеризует цитологические особенности клеток и имеет выраженную клиническую направленность. В настоящее время классификация Bethesda System рекомендована ВОЗ для оценки цервико-вагинальной патологии и широко используется в мире не только цитологами, но и клиницистами, в частности, при интерпретации кольпоскопического заключения. Однако практические врачи плохо осведомлены о классификации Bethesda System, поэтому, при грамотном цитологическом заключении нередко не знают, как правильно его интерпретировать. А, следовательно, как разрабатывать рациональную лечебную тактику у больных с этим цитологическим заключением.

При кольпоскопическом исследовании врачу акушеру-гинекологу крайне важно не только сделать грамотное кольпоскопическое заключение в соответствии с Международной классификацией, но и учитывать характер выявленных нарушений в соответствии с данными Bethesda System. На практике врач акушер-гинеколог при выполнении кольпоскопии должен дифференцировать визуализируемые им данные, вызывающие и/или не вызывающие у него подозрения на наличие злокачественного процесса. В связи с этим, после проведения кольпоскопического исследования целесообразно делать два заключения (первое - это кольпоскопический диагноз с кольпоскопическими терминами, а второе – оценивать эти визуализируемые признаки в соответствии с данными Bethesda System). После проведенного обследования необходимо поставить окончательный клинический диагноз в соответствии с МКБ-Х. Только комплексная оценка состояния шейки матки (сочетание результатов цитологического и кольпоскопических исследований) повышает точность постановки клинического диа​гноза и позволяет разрабатывать рациональную тактику ведения больных. Автор постарался доходчивым языком представить клиническую интерпретацию современных кольпоскопических и цитологических терминов.

Необходимо отметить недостаточное количество наглядной литературы по различным разделам практической кольпоскопии (основные разделы в большинстве монографий и методических пособий представлены текстовым материалом). Это создает определенные трудности при интерпретации данных, получаемых врачом акушером-гинекологом в практической работе. И нередко даже мускульное усилие воображения не позволяет врачу грамотно оценивать и описывать визуализируемые кольпоскопические картины. Поэтому изложение с современных позиций вопросов кольпоскопической диагностики доброкачественных, предраковых заболеваний и РШМ может в той или иной степени восполнить этот пробел. Проанализировав данные отечественных и зарубежных ученых, основываясь на собственном клиническом опыте, автор счел возможным с современных позиций изложить данные о кольпоскопической диагностике этих заболеваний.

Опубликованные в данной монографии кольпофотографии были подобраны таким образом, чтобы практическому врачу наглядно показать наиболее важные и часто встречающиеся в клинической практике изменения, на которые стоит акцентировать внимание при осмотре больных с доброкачественными, предраковыми заболеваниями и РШМ. Все снимки, представленные здесь, сделаны автором во время осмотров женщин на обычном гинекологическом приеме.

Одной из основных задач, побудивших написать эту монографию, является оказание реальной помощи врачу акушеру-гинекологу в его сложной и ответственной работе. Если эта работа поможет врачам в освоении современных методов кольпоскопической диагностики доброкачественных, предраковых заболеваний и РШМ, автор будет считать свою задачу выполненной.

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Дамиров